停用醫療耗材，意味著什么？

▼網上流傳的貴州某醫院停用耗材的通知。

此次醫療耗材風波，起源于貴州的兩家三甲醫院下發通知，為控制費用增長采取的措施是直接停用部分高值、自費的藥品，在高值耗材的使用上。此事經媒體核實貴州醫科大學附屬醫院按照控費的政策要求，控制不合理用藥和耗材的使用，經統計發現輔助性用藥占比很高，故停用了部分可用可不用的輔助性用藥，停用了部分輔助性的可用可不用的耗材，并未停止臨床必需用藥。目前貴州省醫保基金運行平穩，未出現“收不抵支”。醫院成立了手術管理委員會，根據病人情況研究動態調整用藥，該接收的病人一個也不拒之門外，該做的手術一臺也不停。

11月10日，四川省衛計委下發《關于強化問責嚴格控制醫療費用不合理增長的緊急通知》，通知稱目前四川公立醫院中醫療費用平均漲幅為13.15%，距國家要求的10%還有段距離，位列全國倒數，國家衛計委已陸續對控費不力的省份進行了約談。為進一步嚴格控制公立醫院醫療費用過快和不合理增長，四川衛計委緊急發布出通知，嚴控醫療費用的緊急增長。超標嚴重，扣醫務人員工資，院長或被撤職。

醫療領域有大量不必要費用支出，早在2015年10月，國家衛計委等五部門聯合下發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，劃定了全國公立醫院的控費指標：到2017年醫療費用增長幅度降到10%以下。

國家發展改革委關于全面深化價格

機制改革的意見

發改價格〔2017〕1941號

2017年11月8日

在國務院全面深化價格機制改革的意見中要求：鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格；加快新增醫療服務價格項目受理審核，促進醫療新技術研發應用；擴大按病種、按服務單元收費范圍和數量。

藥品加成取消： 發改委的重磅信息，取消藥品加成已經成為歷史，各地都已經全面的取消了藥品加成。醫院藥品收入占原總收入的40%左右，原來有3-15%的加成，現在的這一塊從醫院的利潤表上變成了0了。藥品變成了全成本單位。如何把這個成本單位盤活，是醫院管理者眼前的重要工作。

圖片來自人民日報

耗材加成取消：可能有些人還希望藥品加成沒有了，還有耗材啊，高值耗材還有5-8%的加成啊。藥品和耗材的反腐向來是一起的，藥品加成取消剛落地，國家就又要啟動耗材加成取消工作了。發改委的文件把對耗材心存幻想的醫院管理者又當頭一棒。又一個成本單位誕生，尤其是在心血管領域、骨科領域等大量依賴高值耗材的科室，將會進一步陷入困境。

我曾為某新建醫院做運營方案的時候，就明確提出了一個方案，契合醫改政策，專注醫療主營業務的路徑，與第三方公司達成直供協議，把藥品、耗材的經營轉移到第三方公司，醫院只負責使用，控費問題交由第三方公司去控制渠道。第三方公司要運用自己的渠道能力去整合，控制費用的上漲，尤其是進口高值耗材，成本極高，有些手術中，耗材成本占據了整個醫療費用的很高比例，不能控制住耗材成本，勢必會讓患者加重負擔。耗材零加成，耗材占醫院總費用的比例過高也嚴重的影響到醫院的運營能力。

2017年8月，國家衛計委等部門聯合發布《醫用耗材專項整治活動方案》，其中提到，要“強化對高值醫用耗材特別是植介入類醫用耗材的價格監管”，“重點監控高值醫用耗材使用情況”。

醫用耗材控費十大招：DRGS，兩票制，集中招標，陽光掛網，國家談判，區域聯合采購，合理使用，耗材零加成，國產替代，醫聯體GPO。這十大招好厲害。

服務價格調整：如果說取消藥品加成和耗材加成是剜肉，那優化調整醫療服務價格，也許可以算是送給醫院的一個利好。但這個利好，患者是不太認可的，政府也不可能大幅度廣覆蓋的提高服務價格，這件事情只能是慢慢的文火，而這個文火可能不能抵消藥品加成和耗材加成取消帶來的虧空。醫院經營管理不善，必然面臨進一步的虧損。

新技術研發推廣：新增醫療服務價格的受理，新技術的研發運用，本質上會給醫院增加新的收入增長點，但新技術的開展需要一系列的工作，通常不能一蹴而就。尤其是公立醫院，受發改委價格管制，很難新增新項目，新技術的開展也往往受制于沒有配套的價格政策，而游走在違法的邊緣，這也阻礙了新技術的運用。這在社會辦醫機構相對好一些，價格政策相對靈活，更容易引進新技術。

付費機制改革：政府層面正在大力的推廣按病種付費，按服務單元收費，以及基于DRGS的付費機制，單病種管理等將會越來越收到政府，尤其是醫保部門的親睞。醫保的資金是有限的，只有通過更加嚴格的價格管控措施，來控制醫療費用的大幅增長，使得醫保的支付能夠盈虧平衡。三明是我國醫改的一個比較典型的案例，而該案例的成功經驗正在大幅的蔓延。總額預付，兩票制，年薪制，三保合一，取消藥品加成，耗材加成，推行DRGS付費等，一系列重拳，給醫院生存發展帶來了巨大的壓力。

在巨大的控費壓力之下，藥品耗材零加成給不少曾經以藥品耗材利潤為重要利潤點的醫院運營發生困難。這些措施對藥品需求小，耗材使用少的行業影響相對不大。轉變以藥品和耗材加成養醫的路子是對的，這樣也會讓藥品更好的回歸看病的角色，而不是牟利的工具，耗材也會更多的從實用適用的角度去選擇，而不是唯加成或回扣是舉。這也有利于打破醫療領域的腐敗鏈條，斬斷利益鏈，縮短渠道，減少中間環節，藥品耗材流通領域變得更高效也是醫改的一個重要工作。三醫聯動中控制醫療費用，也把這種壓力傳導到了醫藥流通領域，醫療費用的控制才能夠讓醫保有能力支付。醫改要成功三醫聯動是必須的。

公立醫院已經從一個收入中心時代逐漸轉變為一個成本中心時代。

盤活成本中心，持續降低運營成本，減少運營中各種浪費，精益管理，才會有一線生機。醫院收入增加固然是好事，但更重要的是要看收入結構是否優化。如果收入很高，成本也很高，那樣的收入并不是好的收入。不過我們的管理者可能還沒有轉變這個思路。還在以為收入100元，醫院就有100元的收入。首先醫院內部存在大量的浪費，這些浪費在放大成本，壓縮利潤，醫保部門的管控和扣款，讓醫院雪上加霜，藥品耗材加成取消，使醫院運營更加困難。在醫療服務價格不能大幅提升，政府補償不到位的情況下，成本不斷攀升，醫院要生存，就只有向精益要效率了。

精益醫療是一種以日本豐田汽車（TOYOTA）制造系統為出發點的管理方式，其經營重點是以創造顧客最高價值為出發點，是強調減少浪費，提升效率，以需求拉升為基礎的一種服務模式。將此精神借用在醫療服務上的管理稱之為精益醫療管理。

之前聽過清華大學錢慶文教授講精益醫療（清華大學醫院管理研究院醫院治理中心精益醫療實驗室主持人），再次溫習了精益醫療的要義。精益也許是現代醫院管理制度建立的突破口，也是破解整個控費困境的正解之一，控費的一個重要目的就是控制 醫療行業不合理的費用，把不合理的部分擠出醫院的收入中，留下更高效的部分。      

醫療組織赫然存在9大浪費：

•1過度生產(OVERPRODUCTION)：在工業，是生產太多導致增加了庫存管理、產品過期等的浪費；在醫療，小至紗布打開一大包用不完后因可能的污染丟掉，大至防御性醫療。防御性醫療還加重了患者的疾病負擔，增加了社會資源的消耗。

•2傳送浪費(TRANSPORTATION)：在工業，是各種工廠內或客戶間的運送；在醫療，可以是病人、檢驗品、或藥品的輸送延遲或遺失，或是藥品或器材供貨商醫院傳輸的成本。

•3庫存浪費(INVENTORY)：在工業，指各種原料、成品、半成品的儲存成本；在醫療，可以指買了過多的藥品耗材等，但也可以指過多未利用的病床或儀器等。尤其是在藥品耗材都變成了成本單位之后，庫存浪費將更進一步的增加醫院的成本，只有更進一步的完善醫院的供應鏈管理，提高供應效率和成本意識，零庫存，做好預算，做好對接，做好自動補貨系統，讓醫院維持最有效的最少單位的運轉庫存，減少在庫存上的浪費。

•4時間浪費(WASTING TIME)：在醫療，可以是病人或醫師等待檢驗、治療的時間，也可以是處理行政、申請、保險、公文來往等的時間。醫療流程如果不合理，患者浪費在等待上的時間是巨大的。這給患者帶來不便的同時也嚴重的拉低了醫院的運行效率。

•5移動浪費(MOTION)：在醫療，可以是醫療人員或病人需要跨單位、跨樓層、甚至跨院區的移動和轉送。這個移動和轉運的過程中還有造成患者傷害的可能，這更進一步增加醫療的浪費。

•6處理浪費(PROCESSING)：在醫療，就是一些不必要的處理或行為，例如：過多的文書、不必要的檢查。合理用藥、合理檢查、合理診治，做必須的工作，而不是為了某些目的而過多的做一些對患者無意義的處理。

•7創造力浪費(CREATIVITY)：員工創意被抹殺。創意的抹殺，是醫院一筆巨大的損失。沒有員工通暢的進言渠道，和寬松優厚的建議途徑，員工好的想法得不到重視，久而久之，員工就會放棄進言，對發現的問題也熟視無睹，那存在的風險就會大幅度提升。臺州恩澤醫院，十年來，收到職工合理化建議88905條，采納20293條，該項工作得到了領導的重視，每年都會評出優秀建議，曾有一條合理化建議被采納，并實施，獎勵提建議者現金十萬元，這在精神和物質層面都極大都激勵了員工主動獻言獻策的積極性，樹立了主人翁精神。據統計這些建議產生經濟效益逾1200萬元，還有無法估算的社會效益……

•8瑕疵浪費(DEFECT)：在工業，可以是產品不良，造成報廢、回收、或訟訴；在醫療，可以是處理院內感染、疾病并發癥、醫療錯誤、糾紛或訴訟等的成本。該瑕疵的浪費除了醫院財務報表上發生瑕疵后的賠償，增加的成本之外，還有更重要的隱性的損失，那是醫院的聲譽和品牌的影響。尤其是在移動互聯網時代，自媒體發達的今天，一件瑕疵事件可能瞬間成為網絡熱點，帶給醫院災難性的損失。

•9效率浪費(NEAR MISS)：許多跡近錯誤讓員工在工作時過分小心。

嚴峻環境下，只有向管理要效益，管理職業化是大勢所趨。

在成本中心時代，藥品耗材等都不再能夠帶來利潤，還有一大批相關醫務人員，付費機制要調整，監管會越來越嚴格，醫院經營也會越來越困難，與此同時，醫院還存在9大浪費，還在進一步蠶食醫院所剩無幾的利潤，或者直接蠶食醫院的總收入，藥品耗材的零加成可能讓部分醫院財務已經出現虧空了，還要面對9大浪費，無疑會把醫院帶入負債的深淵。醫院只有向管理要效益，向管理要發展，管理不好，成本控制不下了，利潤率不斷降低，部分醫院經營不善，將面臨嚴重的財務危機，當此時，對現代醫院管理的渴求會越來越強烈。整個社會都在呼喚現代醫院管理，管理職業化是大勢所趨。