10月19日，國家醫療保障局辦公室頒發了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《試點工作方案》）。

下面提煉《試點工作方案》中的重點內容及對醫藥行業的影響：

1、試點范圍擴大

2019年5月20日，國家醫療保障局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，正式公布了30個試點城市名單，分別為：

本次試點范圍不再局限于之前的30個試點城市，以地級市統籌區為單位，凡是符合以下條件的，皆可以作為試點城市：

①當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；

②試點工作對轄區內醫療機構全覆蓋；

③醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；

④試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡；

⑤醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件。

2、四大重點實施內容

①實行區域總額預算管理。

不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

②實現住院病例全覆蓋。

國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。

③制定配套的結算方式。

試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數據，根據各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金(原則上為一個月)，并在周期內按點數法結算。

④打造數據中心。

在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。

3、DRG支付對推動分級診療的意義

①醫保住院基金按照實際點數付費。這意味著結算時按照實際就診患者數乘以支付標準，如果患者往縣級醫院轉移，醫保基金份額就跟著患者轉移。

這對縣級醫院是大大的利好，總額控制的天花板終于有望拿掉。同時，對于試點統籌區內的醫療機構而言，也是大大的挑戰——患者流失，醫保基金也會隨之減少，競爭壓力加大了。

②不同級別醫院之間的成本系數。這次試點政策提出基層具備診治能力的病種，將會“同病同價”。從縣域上轉至省級和地市醫院就診的患者，也有了“超支不付”的支付標準，解決了過去異地就醫就診患者費用缺乏管控的難題，對于推行按人頭預付的醫共體非常有利。

③費率。若當地患者數量和疾病嚴重程度增加，醫療費用增幅超過了醫保基金增幅，醫保支付給醫院的支付費率就會下降的，為了避免這種情況出現，就要發揮基層醫療健康預防、慢病管理和大病康復功能。如果出現費率下降，縣級醫院醫療成本較低的優勢就體現出來，緊密型縣域醫共體的作用也能充分發揮。

4、實施時間更加明確：

報名階段：2020年10月中旬前，試點城市形成申請報告報送到國家醫保局。

準備階段：2020年10月底前，國家醫保局評估并確定試點城市名單，初步完成國家病種組合目錄框架及相關基礎標準；2020年10-11月，試點城市開展國家試點技術規范培訓。

付費階段：2020年12月，各試點城市做好付費技術準備工作；2021年3月起，根據情況，具備條件的地區備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。

附：

國家醫療保障局辦公室關于印發區域

點數法總額預算和按病種分值付費

試點工作方案的通知

醫保辦發〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，我局制定了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》(以下簡稱《試點工作方案》)。現將《試點工作方案》印發給你們，請按照要求組織試點城市申報材料，于10月20日之前報送我局醫藥管理司。

附件：區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案

國家醫療保障局辦公室

2020年10月14日

附件：

區域點數法總額預算和按病種分值付費

試點工作方案

為落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發揮醫保基金戰略性購買作用，更好地依托定點醫療機構為參保人提供醫療服務，提高醫保基金使用績效，提升醫保精細化管理服務水平。

(二)基本原則。

堅持以人民為中心，把點數法和區域總額預算結合，促進醫療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫療需求。堅持透明高效，以客觀數據為支撐，充分反映醫療服務產出，調動醫務人員積極性。堅持尊重醫療規律，實行多元復合支付方式，實現住院醫療費用全覆蓋。堅持動態維護，多方溝通協商，完善病種組合目錄、病種分值等動態維護機制。

(三)試點目標。

用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，完善醫保與醫療機構的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

二、試點范圍和要求

以地級市統籌區為單位。試點城市應符合以下條件：當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作;試點工作對轄區內醫療機構全覆蓋;醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點;試點城市已做實基本醫療保險市級統籌，近年來收支基本平衡;醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件。

三、組織管理

國家醫保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監測評估標準，完善協商談判機制并指導各地開展試點工作。

省級醫保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓、指導及考核等工作。

首都醫科大學國家醫療保障研究院受國家醫保局委托，組織專家成立技術指導組，協助我局制定按病種分值付費技術規范、分組方案和管理辦法，為各地醫保部門開展試點工作提供技術支持。

四、試點內容

(一)實行區域總額預算管理。

統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫保經辦機構與定點醫藥機構的協商談判機制，合理確定醫保總額預算指標。不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

(二)實現住院病例全覆蓋。